在上期专栏中，笔者为大家详细分析了Brian Day医生向卑诗省最高法院状告省政府阻碍患者自费在私立医疗机构获得医疗服务违反宪法的诉讼，读者朋友们可以了解到关于Brian Day医生以及该诉讼的来龙去脉（解读 ¦ 禁止医疗公私双轨制违宪？这场十年官司大战的来龙去脉）。
笔者也在文章中解释了描述加拿大医疗系统更准确的说法应该是：加拿大医疗系统的资金支持是公立，但是医疗服务的提供方式却是私立的，这就是所谓的publicly funded but privately delivered，而普遍认为“加拿大医疗系统是完全公立”的判断是片面的。
在本期专栏中，笔者会从专业角度详细分析，公私双轨到底能否解决加拿大医疗系统所面临的问题和挑战，尤其是能否解决大家抱怨最多的医疗服务等待时间过长的问题。
首先，必须承认，开放医疗私有化是一个敏感争议，而且又非常复杂的问题，分析这个问题必须以事实为依据，有研究作为支持，并且结合实际经验，而很多“想当然”式的思考模式是行不通的。基于在医疗系统中多年的管理经验和对各国医疗系统的研究，笔者的立场是：从患者的角度出发，在现有体系下引入私立医疗，建立所谓公私双轨的医疗体系不但无法解决加拿大医疗系统的问题，反而会使很多问题恶化，请跟随笔者慢慢分析。
1、公私双轨的体系无法缩短医疗服务的等待时间，反而会延长等待时间
笔者在之前的专栏中详细分析过，医疗人力资源不足是加拿大医疗系统所面临的最严重问题。
数据显示，无论是人均家庭医生的数量，专科医生的数量，护士的数量，还是其他医疗专业人才的数量，加拿大都比其他很多发达国家低不少。医疗人力资源的不足，是造成某些医疗服务等待时间过长，甚至超过标准等待时间的最根本原因。开放私立医疗后，不但无法增加医生或护士的数量，反而会吸引更多在公立医疗系统中工作的人才转移到私立医疗系统中，使得公立医疗系统的医疗人力资源更加紧张和短缺，也就必然会导致医疗服务在公立医疗系统的等待时间更长，这是和学术界的多项研究相吻合的。
Stephen Duckett教授是研究世界各国医疗系统的著名专家，他在2005年对澳大利亚医疗系统的研究就恰恰证明了这一点。澳大利亚也曾经是采用和加拿大类似的公立医疗系统，20世纪90年代末开放了私立医疗，发展成现有公私医疗共存的双轨制。Stephen Duckett教授的研究发现，引入双轨制之后，澳大利亚的整体医疗服务等待时间，不但没有缩短，反而是增加了，造成这种现象的根本原因就是医疗人力资源的分配不均衡，医疗人力资源从公立医院流向私立医疗机构，从而造成公立医疗资源的更加严重短缺。
笔者可以举一个亲自经历的例子，也许有读者朋友们还记得，大概三年多前，卑诗省儿童医院由于雇佣不到足够的外科护士，不得不削减了25%的手术时间，导致了等待手术患者的数量增加，但是让人难以置信的是，当时省内的私立医疗机构，却有很多空闲的护士资源，他们拿着更高的薪资，工作量却低于在公立医院工作的护士，而另一方面，卑诗省的很多公立医院却根本雇佣不到护士。从系统角度，读者朋友们认为合理吗？而如果这些在私立医疗机构工作的护士资源回到公立医院工作，也许能够解决公立医院护士短缺的问题。
2、私立医疗只会选择相对简单并且高利润的患者进行治疗，而不是紧急的患者
除此之外，Stephen Duckett教授的研究还发现，开放私立医疗后，澳大利亚的私立医疗机构只会选择相对简单，风险小，并且有更高利润的患者提供医疗服务，而把紧急和复杂的患者留给公立医疗系统来处理，这种现象被称作Medical Cherry Picking，是开放私立医疗后的必然后果。
举例来说，卑诗省现有50多家完全私立的医疗机构，患者可以自费在这些私立医疗机构获得服务，而不需要在公立医疗系统中按照紧急程度等待，这其中就包括Brian Day医生所拥有的Cambie手术中心（Cambie Surgery Centre）。但是无一例外，这些私立医疗机构只能治疗相对简单的非紧急患者，而复杂和紧急的患者仍然需要到公立医院就诊，占用公立医疗资源。为什么这些私立医疗机构不治疗复杂的患者呢？
因为他们没有必要的重症监护病房（ICU，Intensive Care Unit），ICU病房不仅仅需要的是空间，还需要很多非常昂贵的医疗设备，更重要的是需要经过特殊培训的ICU专业护士对患者进行一对一24小时不间断的监控，运营成本十分高昂，例如：NICU（Neonatal Intensive Care Unit）是针对新生儿的重症监护病房，NICU部门每张床位每天的运营成本可高达$10，000加币，但是真正需要使用到ICU服务的患者数量并不多。对于私立医疗机构来说，运营这些紧急和复杂的医疗服务是完全没有利润可言的，巨大的投入和回报不成正比，也就使得他们只选择相对简单的非紧急患者进行治疗，因为这些患者能带来的利润更大，同时风险更小。
3、私立医疗违反加拿大医疗卫生法所规定的原则
笔者在之前的专栏文章中谈到过，加拿大医疗卫生法（Canada Health Act）是我们医疗系统最重要的基石。而在加拿大医疗卫生法的五大基本原则中，最重要的就是第一条，公共管理（Public Administration）：公立医疗保险必须由每个省或者地区的政府公共部门运营并管理，必须以非盈利目的为基础。
在满足五大原则的前提下，联邦政府通过拨款对每个省和地区的医疗开销提供部分财政保障。这笔拨款被称为联邦医疗转移资金（Canada Health Transfer，CHT）。
在卑诗省，2015/16财政年度的医疗开销大概是$192亿加币，其中的24%，也就是$45亿加币来自于联邦政府的医疗转移资金，而且拨款的数额每年都会按比例提高，这笔庞大的资金对维持卑诗省医疗系统的正常稳定运行起着非常重要的作用。换句话说，一旦联邦政府裁定，卑诗省私立医疗机构的存在没有满足加拿大医疗卫生法规定的公共管理原则，联邦政府有权终止对卑诗省的拨款。届时，卑诗省就不得不通过其他渠道和手段筹集每年至少$45亿加币的资金，这对卑诗省民来说，显然是一个重大的财政负担。
4、开放私立医疗会大幅增加整体医疗系统的成本，并最终转嫁给患者
开放以盈利为目的的私立医疗还会导致整体医疗系统的开销增加，而增加的部分也必然会最终转嫁给每一名纳税人。
首先，众所周知，竞争必然会导致由于追求利润而争夺顾客，而争夺顾客最有效的方法就是市场营销手段，比如广告宣传，促销活动，明星代言等等。在美国以及中国大陆，随处可见铺天盖地的医疗广告，这些开销的金额也是相当惊人的。而这笔庞大的广告支出其实并没有直接用到服务患者中，所以从治疗患者的角度来看，这笔庞大的费用其实是被浪费掉的，也同时增加了患者的就医成本。有人统计过，在有些国家，广告宣传等市场营销费用能占到医疗系统总开销的30%，甚至更高。
第二，为了吸引人才，私立医疗机构必然会以更好的薪资和福利吸引在公立医疗工作的人士，这增加的人力成本也必然会转嫁给患者。
第三，相比其他国家，加拿大现有医疗系统的管理成本相对较低，因为不需要太多的行政管理部门和环节，比如缴费，保险审批，财政审计等，因为患者凭借医疗保险和医保卡就可以免费获得所有必要的医疗服务。一旦开放私立医疗，相关的行政部门必然会需要更多的人力资源，从而大幅增加系统的管理运营成本。无论是增加的市场费用，薪资福利，还是管理成本，最终还是会转嫁给医疗服务的使用者和广大纳税人，增加患者的就医成本。
举例说明，膝关节置换手术（Knee Replacement Surgery），俗称换膝盖手术，是一种在老年人中比较普遍的非紧急手术。根据加拿大医疗资讯研究所（Canadian Institute for Health Information, CIHI）的报告，这种手术在加拿大的大概成本是$8，000—$9，000加币，在现有的公立医疗系统下，涵盖在医疗保险的范围内，患者完全不须支付任何费用，只须按照紧急程度等待手术排期。而在公私医疗双轨体系的国家中，同样手术的花费大概是$14，000—$18，000加币，这仅仅是手术的费用，还不包括术前咨询检查以及术后恢复的费用，如此高昂的费用就是因为加入了各种其他成本和利润的因素。
5、竞争并不一定等于高效率
拥护私立医疗的人经常说，竞争会带来高效率。其实读者朋友们可以仔细想一想，竞争就一定意味着高效率么？竞争和高效率，这两者之间到底有没有必然的因果联系呢？为了追求利润的恶性竞争导致破产，效率下降，服务质量下降的案例比比皆是，例如中国的莆田系私立医院等等。尤其是在医疗这个非常特殊的行业，我们不愿意看到对少数人的效率，代价却是整体医疗服务质量的下降或者社会整体公平性的破坏。
笔者再根据实际经验举一个例子，手术资源被认为是医疗系统中最昂贵和稀缺的资源，对手术资源的优化和合理利用对医院的高效运营起着关键的作用。卑诗省儿童医院的手术室利用率能够高达90%以上，如果考虑到手术之间的清理，仪器准备等必要时间，我们手术室的利用率能接近100%，几乎没有任何浪费的时间。而笔者在美国参加学术会议时，从美国私立医院的同行们了解到，一般来说，他们手术室的利用率仅仅只有60%左右。这主要就是因为加拿大的手术是集中轮候排期，每天都能安排足够数量的患者，以保证手术室利用率的最大化。
除此之外，私立医疗所提供的服务质量也并没有比公立医疗服务的质量更好。在学术界，有很多研究对比美国私立和公立医疗服务的质量，这些报告无一例外的发现，私立医疗和公立医疗服务的质量是没有任何差别的。由于这些报告的专业性很强，笔者就不详细论述了，有兴趣的朋友们可以自己查询。
6、私有化的医疗服务对富人同样不公平
也许有朋友会说，虽然穷人无法从私立医疗中获益，但是私立医疗一定能更好地为富人服务。真的是这样吗？
追求盈利的私立医疗对富人群体一样不公平。众所周知，无论任何行业，一旦加入了利润的因素，那么肯定会出现少数人为了追求利润而不择手段。和其他行业非常不同，由于专业性极强，医疗行业的决定权和话语权主要在医生手中。例如，一般来说医生推荐的治疗方案，推荐的药品，患者都是会接受的，因为绝大多数患者没有医疗背景，只能信任医生的专业意见，而如果少数医生为了追求利润而要求患者接受不必要的医疗服务，患者自己是根本无法了解的。
笔者当然不是说一旦开放私立医疗，医生就一定会这样做，而绝大多数的医生都会严格遵循职业道德，但是笔者只是认为相对于其他行业，由于医疗行业的特殊性，这种潜在风险很大。大家知道，重复医疗甚至手术中临时加价的现象，在有些国家屡见不鲜，而追求利润的医疗体制必然会造成重复医疗，比如多次没有必要的检查，X光，药物治疗，甚至手术等等。这不仅会造成没有必要的花费，更严重的是，有些情况会导致负面的医疗效果。由此可见，私有的医疗系统对有钱人来说一样不公平。
7、私有医疗不符合加拿大的价值观
笔者在专栏中多次强调，在加拿大，使用医疗服务是一项基本权利。每个人都享有公平使用医疗服务的权利，而使用医疗服务的优先次序选择，也就是排队规则，基本是按照患者的紧急程度进行的，而且是有依据和标准可循的，无论是急诊还是手术，紧急的患者优先获得医疗服务，而这个排队规则完全不是取决于患者的经济承受能力，因为加拿大的医疗理念是：每个人的生命和健康都是平等的。
一旦开放以盈利为目的的商品化医疗，必然会造成使用医疗服务的优先次序转变为取决于患者的经济承受能力，从系统整体来看，会出现一种所谓的“插队”现象，因为有钱的人就可以通过支付金钱而优先获得医疗服务，无论他们的情况是否紧急。
举一个稍微有些极端的例子，如果某些稀缺医疗资源被私有化，例如器官移植，那么也就意味着有钱的人可以得到器官而维持生命，而在公立医疗系统内的患者则无法获得，即使这些患者的医疗状况更加紧急，这当然不符合加拿大的价值观。我想大多数朋友都应该认同：每个人的生命都是平等的，是无法用金钱来衡量的，我们不愿意在加拿大看到因病致贫的现象。
8、哪些人会从开放私立医疗中获益？
如果开放私立医疗，最大的受益者当然是私立医疗机构的拥有者和投资者，医疗是人类社会永恒不变的议题，医疗行业的庞大利润一定是最先进入这些人的口袋。其次，在医疗行业工作多年的专业人才一样是受益者，无论医生，护士，还是资深管理人员。
道理是显而易见的，医疗服务的运营需要大批专业人才，私立医疗机构必然会以更好的待遇和福利吸引现有的医疗工作者跳槽到私立医疗机构工作，而公立医疗系统为了留住其人力资源，防止不被私立医疗系统所抢走，一样要提高相关的薪资和福利，对这些医疗人才来说，开放私立医疗就意味着更高的收入和更好的待遇。
综合全文，笔者明白私立医疗支持者的初衷，但是开放私立医疗服务真的无法解决加拿大医疗系统所面临的问题，反而会使很多问题恶化。当然，笔者并不是说加拿大公立医疗系统是完美的，相反，这个医疗系统有非常多的问题，有很多领域都可以改进。笔者和所接触的很多医疗工作人员，包括很多医生在内，都同样认为，在众多解决医疗系统问题的方案里，开放私立医疗并不在其中。
改进如此庞大和复杂的医疗系统不是一夜之间的事，而需要一个长期的过程。政策的制定者和医疗工作者也一直在为完善加拿大的医疗系统，在制度层面和运营层面都做着不懈的努力，尤其是改变医疗系统的传统运营方式和医疗服务的提供方式，重新分配以及优化医疗资源，加强预防医疗和公众健康教育，很多相关的项目也取得了非常好的效果，这也许是很多民众没有意识到的。笔者可以选取其中的一些项目，在以后的专栏中和大家分享。
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作者：周楠
来源：乐尚她乡
平台：北美报告
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