加拿大医保体系的残酷真相

☄ 把均等获取当成医疗体系的最高道德标准，听起来似乎是一个值得追求的目标，但要实现这一目标，就需要牺牲个人自由和私有财产权。☄ 美国医疗体系并不是自由市场的光辉典范。事实上，美加医疗体系都有一个共同点：病人的大部分医疗费和医生诊费都由第三方而不是病人支付。

加拿大医保体系的残酷真相
❦文：卢克莱修（Lucretius）译 禅心云起


加拿大社会化医疗继续赢得广泛的公众支持。传统观点认为：为什么不呢？患者可以在需要时去看医生或上医院。他们可以安排去看专科医生或预约所需任何类型的医院手术。他们可以获得这一切服务而不必自掏腰包。

为了看医生而等上数小时，或者为了动手术而等上好几星期，为了换取按需提供的免费医疗服务。这似乎是个极小代价。即使有越来越多人在等待医疗服务，全加拿大各地政府总能被迫着用增加的资金（税金）来填补缺口。



▲ 加拿大新斯科舍省33岁妈妈网名“玛丽琳·伊内兹”的视频今年被上传至Facebook，短短几天内获得260万次以上点击，在视频中她哭诉自己无法和全科医生“沟通”，因此耽误了及时诊断和治疗，导致病情恶化并危及生命。她将自己的悲剧形容为“新斯科舍省医疗危机的表现”。“伊内兹”真名是伊内兹·路德汉姆，她的问题还不是确诊癌症后排队等入院做手术，而是家庭医生不愿让她去做必要的体检、不相信她有大病需要看专科医生，导致她两年都没能确诊，也就是说连排队资格都没获得；她尝试自己去医院排队，排上几天队也不得要领，接连几次被忽视。


▲劳拉·希利尔（Laura Hillier）是加拿大公有医疗体系下“等待至死”的又一悲惨典型。劳拉患有急性髓性白血病，急需干细胞移植。虽然有多个匹配的供体，但医院连一张多出来的移植手术床位都没有。

在流行的肤浅观点看来，加拿大医疗体系是国民的“神圣委任”，也是世界各国艳羡的对象。可它并没有揭示出：加拿大人如果真像自己想象中的那样了解医保资金的来源和提供方式，对其所珍视的“免费”医疗权，也许就不会有现在这般热情了。

相反，由于数十年来政客和利益集团一直在大肆宣传医疗社会化的优点，大多数公民仍然支持政府的医疗垄断。许多加拿大人强烈主张，获得医疗服务的均等机会是且应该继续成为成功医疗体系的道德指导力量。他们还坚信，自由市场医疗体系将导致美国式医疗，其特色是医生和医院对利润的如饥似渴，对病人的巧取豪夺。这些神话是完全错误的。如果想让私营医疗改革得到加拿大公众的全力支持，必须坚决予以驳斥。

社会化医疗道德吗？

在一个不受妨碍的自由市场中，患者对医疗支出必须承担全部经济责任，通常通过自付费用和重疾险相结合的方式。根据个人需要和偏好，患者自愿与医者相互交易。当然，市场中总会有一些病人没有足够财力支付其所必须的医疗需求，这表明存在着市场矫正不了的不平等现象（但市场过程本身会带来越来越廉价和普惠的医疗服务）。

然而，公共医疗的支持者坚信，如果不是每个加拿大人都有能力支付自己的医疗费用，那么不该有加拿大人这样做，即使他们有钱。十年前，魁北克经济学家和自由至上主义活动家皮埃尔·勒米厄（Pierre Lemieux）恰当描述了医疗保险制度背后的集体主义道德观，

“私人医疗的反对者（…）从道德上反对某些人可以花钱购买更好医疗的观点。他们宁愿每个人都拥有更少的医疗，只要这是均等的。”

均等获得医疗服务，而不论个人支付能力如何，都要求国家运用其强制力，创造自愿交换提供不了的均等条件。病人、医生、护士和其他医疗服务者的私有产权，被政府对生产资料的垄断控制权所取代。对患者而言，这意味着他们丧失了紧急时刻为了立即就医向医者支付费用的权利。医生，作为主要的医疗供应者，丧失了向病人收取自愿支付的服务费用的权利，且无论提供的服务深度如何，都必须依据固定费率表，从政府那里分得患者就诊的费用。

把均等获取当成医疗体系的最高道德标准，听起来似乎是一个值得追求的目标，但要实现这一目标，就需要牺牲个人自由和私有产权。在对某些人强制征税以便向他人提供医疗的情况下，这些权利就失去了。依靠政府强制从公民身上敛走了税金，被课税人就不能自由地使用这笔钱。这就是全体加拿大人被迫为他们“免费”进入医生诊室和病房所付出的代价。已故奥派经济学家米塞斯充分理解这种政府控制的可怕后果，

“用经济计划代替市场经济，会剥夺所有的自由，只给个人留下服从的权利。指导一切经济事务的权威，控制着一个人生活和活动的方方面面。它是唯一的雇主。雇员必须接受老板的恩赐，所有劳动都成了强制劳动。‘经济沙皇’决定每位消费者可以消费什么、消费多少。在人类生活中的各领域，就没有什么留给个人的价值判断来做决定。”

除了支持均等获取医疗的流行道德观点以外，加拿大人还常被告知，营利性医疗只能意味着成本更高、医疗质量更差。作为反对第11号法案（2000年在阿尔伯塔省通过的医疗立法，允许政府监管的私人手术设施的存在）的一部分意见，游说团体“医疗保险之友”（Friends of Medicare）表示，“病人很少对医生推荐的服务说‘不’。根据第11号法案，在私营医疗机构工作的医生，将有明确动机迫使病人购买不必要的医疗服务。”

医保自封的“朋友”似乎说的是，病人非常依赖他们医师的建议，以至于无法判断自己是在享受最优质的护理，还是在被敲竹杠。这里的潜台词是，政府必须介入，以确保医生不剥削他们无知的患者。

但谁才是需要医生关注的患病一方呢：是病人个人，还是加拿大全体人民？加拿大国民没有好或坏的健康问题，个人才有。个人是那些表现症状、生病、需要手术、最终死亡的实体。如果这是无可否认的事实，那为何政府还要坚持管制，坚持控制患者能从医生那里购买什么呢？患者必须承担最终责任才能确保医生不就无用医疗产品向他们收费。然而，就算政府决定患者不承担最终责任，患者角色依然是公有医疗体系的奴仆。

当然，患者不是唯一奴仆，他们的医生也是。根据管理医疗服务提供方式的联邦立法《加拿大卫生法》（Canada Health Act），政府不允许医生就他们的服务按市场价格向患者收取服务费。由于医生收费多少受到限制，他们自然会利用其他方式来增加收入。事实上，医生和所有人一样，都是出于自身利益而工作的。如果加拿大医疗在自由市场环境下运转，医生就有一切动机提供准确的医疗信息，因为病人是直接的付款人。病人负责掏钱，也就能够在相互竞争的医生和诊所之间货比三家，以便找到所能获得的最好交易。

加拿大如今所强调的平等正义理论有个替代方案，一种基于个人自由和财产权的政治伦理。每个人对自由所拥有的权利，表现在他们自由运用想法来实现有目的行动的财产权保护。个人必须充分利用周边资源和劳动才能生活且富有生产效率。这意味着他们必须有权拥有自身、自己的劳动成果，并最终拥有和使用他们认为合适的财产。

个人的生命、自由和财产权，让人得以利用他掌握的任何手段来追求自利，只要不通过暴力或暴力威胁干涉他人去做同样事情的能力。根据这种对个人权利的解释，向医生或医院支付医疗费的人，并没有侵犯社会上其他人以同样方式行事的平等权利，即使他们付不起医疗费。

病人和医疗服务供应者显然都应该享有为自己的最大利益使用私人财产的自由。他们应该拥有这些权利，不应该因为行使这些权利而感到内疚。美国哲学家戴维·凯利（David Kelley）进一步阐述了这一点，

“自由权是最重要的，因为个人是本身的目的。我们不是社会的工具，也不是社会的财产。如果我们是自己的目的，我们就有权成为我们自己的目的：把我们自己的生活和福祉作为我们的最高价值，而不是为了其他任何什么而做出牺牲。

我认为，很多人害怕以个人身份维护自身权益，害怕将这些权益视为道德的绝对性来加以维护，因为他们担忧被贴上自私的标签。所以必须做出清楚的区分。我所提倡的不是传统意义上的自私：虚荣、以自我为中心、贪婪地追求快乐、财富、声望或权力。真正的幸福，来自于富有成效的生活，来自于与朋友家人的稳定关系，来自于与他人的和平交流。在这个意义上，追求自利要求我们按照理性、责任、诚实和公平的道德标准行事。如果我们根据这些价值观来理解自我及其利益，那么我很乐意承认我提倡自私。”

美国医疗体系是市场典范吗？

医疗保险游说者常不假思索地指出，如果营利性私人医疗机构在边境北部也昂起它丑陋的头颅，那将意味着加拿大医疗体系的“美国化”。事实真相是，美国医疗体系并不是自由市场发挥作用的光辉典范。事实上，美国和加拿大的医疗体系有一个共同点：病人的大部分医疗费和医生诊费都由第三方而不是病人支付。

在美国，私营健康险公司受到许多联邦和州法规的约束。这些法规要求它们承保那些通常要由病人自掏腰包来支付的风险和医疗费。奥派经济学家霍普（Hans-Hermann Hoppe）对当今美国私营医疗保险根深蒂固的问题给出了一个令人信服的解释：

“由于法律对健康险公司的拒绝权（将任何个人风险视为不可保风险，排除在投保范围之外）进行了限制，因此目前的健康险体系和保险之间只是部分相关。该行业对不同组别的风险不能自由地区别对待。

其结果是，健康险公司除了承担真正的可保风险，还承担了大量不可保风险，两者被凑合着加以统筹。健康险公司不区别对待明显构成不同保险风险的不同组别。因此，这个行业运转着一个收入再分配系统——让负责任的个人和低风险组别付出代价，让不负责任的行动者和高风险组别得到好处。因此，该行业的价格不仅居高不下，还在不断上涨。”

对于病人医疗费和医师诊费的第三方承保，导致了美国医疗费用飞涨。健康险不仅限于支付主要的住院和手术费用，还不适当地用于预付病人的所有医药费。拥有健康险的美国患者自付医疗费比例越少，他们明智地花钱以及光顾提供最佳医疗服务医疗机构的激励也就越少。为了控制成本，健康险公司和健康维护组织不得不让医疗服务水平缩水。这就和加拿大各省在面临着患者对医生和医院服务的过度需求时，被迫对其医疗预算设置资金限制（即“医疗控费”）的道理没有什么不同。

对于加拿大人，无论他处于争论双方的哪一边，十分显然的是：美国那样的私营医疗保险体系都是不值得争取的。然而，尽管美国医疗费用高昂，一些加拿大人仍然愿意前往那里的诊所为立即就医掏钱。不是所有加拿大人都愿意再等下去。一个人如果正体验着巨大痛苦或濒临死亡，只要他愿意支付手术或诊断测试的费用，就最不把本国其他病人无力支付的忧虑放在心上。

加拿大人现在开始（就算之前没有）向自己提出一个棘手问题。如果我患了重病，我会怎么样？我会尽快得到需要的手术，还是要等上几周，甚至几个月？我愿意去美国并支付立即就医的费用吗？如果我愿意，为什么我就不能在加拿大为这种服务掏钱呢？

加拿大如何走出医疗困境？

由于政府提供的医疗服务实行定量配给，导致了大手术等候名单排得老长，加拿大社会化医疗陷入了深深困境，且已经持续多年，原因就在于医患之间在尊重彼此个人财产权的自由市场上订约是非法的。政府应赋予每位加拿大公民要求和接受医疗服务的权利而又不充分补偿医者，这一持久态度也是造成困境的根源。

大多数加拿大人认为，医疗是一种只有政府才能有效提供的财货。他们根本不了解一个真正的医疗自由市场会是什么样子。人们得到的有关营利性私人医疗前景的唯一信息，来于自他们的政治家和“医保之友”。这些组织错误地向加拿大人灌输这样的观念：私营医疗是不道德的，对穷人是不公平的，违反了《加拿大卫生法》，是美国医疗体系的代名词。

各级政府必须采取激进措施来解决加拿大目前的医疗问题。但在彻底的医疗改革之前，加拿大人需要改变他们对自由市场医疗的态度。他们需要明白营利性医疗意味着：出于自利之心行事的医生和医院，只有在满足患者需求而非剥夺患者利益时才能获利。他们也必须意识到，美国的医疗体系不是真正的营利性私人医疗体系。

如果个人自由成为加拿大社会压倒一切的政治价值，那么医疗争论的焦点就会出现巨大转移。加拿大人运用其财产（即他们的金钱）来满足其自身健康需求的个人权利，而不是政府如何才能最好地确保医疗的均等获得，将成为决策者和公众的首要关注。

对于一个纯粹的私营医疗体系，绝大多数人头脑中可能还没有做好准备，甚至予以抗拒。不管加拿大人喜欢与否，他们个人直接从医生、医院和其他医疗服务供应者那里购买医疗服务的权利，是保障他们未来健康的真正关键。





金投手



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