为什么中国孩子要打那么多疫苗?

带孩子打疫苗，从针头拔出来才想起来要哭的懵懂婴儿，迅速成为一接近护士就开始嚎啕大哭的熊孩子。在写疫苗的纽约时报畅销书书《免疫》中，作者从自己怀孕时开始研究疫苗，直到孩子三岁，仍然没能很好得完成。

至今我还记得，在孩子来到这个世上最初的 9 个月里，几乎每个月都要跑去接种疫苗，有时因为同时接种好几种，医生会体贴地建议今天接一种，下周再来接剩下的，跑接种站的次数，实在是太多了。

翻翻家里小朋友疫苗接种小绿本，还只包括了免疫计划之内的，并不包含专家建议的二类疫苗——流感嗜血杆菌（简称 Hib）、肺炎球菌、人乳头瘤病毒（即 HPV，也称子宫颈癌疫苗）、轮状……

在美国疾控中心官网上， 2018 疫苗接种指南。一个美国孩子大概需要接种 24剂次，以预防 16 种传染病；而中国最近一次（2007 年）的扩大免疫规划，大部分孩子需要接种 22 次，预防 12 种疾病，这看上去好像区别不大。然而，再仔细看，如果只看中美都有的 9 种疫苗，事情就大不一样。

如果有两个孩子，韩梅梅和鲍勃。从出生到 18 个月，生活在美国的鲍勃，要预防中国两国强免计划均的 9 种核心传染病，大概只需要接种 9 次，而韩梅梅则要接种 13 次。

事实上，鲍勃不但打的针数更少，还比韩梅梅多防御一种导致致命的脑膜炎和肺炎的「5岁以下儿童头号杀手」，因为他还多接种了一种流感嗜血杆菌疫苗（Hib）。在很多资深儿科专家的意见中，Hib乎是最应该纳入国家免疫规划的疫苗。

而韩梅梅如果要在自己的接种程序中加入这种疫苗，还要多打 4 针。这样，韩梅梅与鲍勃打针数就呈现 9:17 的比例，几乎翻倍。



其主要原因是鲍勃所用的一支以百白破为基底的五联疫苗——那是一需要接种四次才能完成的联合疫苗，每多联一种单苗，就可以少打四针，于是，五联疫苗可以比三联疫苗少打 8 针。

根据美国卫生资源和服务管理局发布的数据，在 2006 年到 2016 年的十年中，五联疫苗占了全部百白破类疫苗的一半。

而在 2017 年全年里，中国签发的疫苗中，唯一的五联疫苗，赛诺菲巴斯德公司生产的五联苗 166 万剂，唯一的四联疫苗，北京民海公司生产的四联苗 142 万剂。以新生儿 2000 万，每位新生儿在 18 个月内接种 4 剂相应的疫苗来计算，联合疫苗只够供应给 6% 左右的孩子。

自 2011 年获批进入中国直到 2017 年底，中国市面上唯一的五联疫苗——赛诺菲巴斯德的潘太欣（百白破／流感嗜血杆菌／脊灰）进口总量为 1150 万剂。而从 2006 年到 2016 年 ，美国消耗的五联疫苗几乎有 1.2 亿剂。

早在 1997 年，加拿大和欧洲就开始使用五联疫苗。2011 年——14 年后，进口的五联疫苗才开始在中国上市。

目前，在欧洲，包含百白破、脊灰、流感嗜血杆菌与乙肝的六联疫苗也已经上市。



除了价格，联苗真的更好吗？

随着人类对传染病研究的进展，疫苗的清单也变得越来越长，却也带来了不小的麻烦——疫苗的数目太多。

根据美国 CDC 的疫苗接种推荐表，婴儿在出生第二个月里需要接种 8 种疫苗。考虑到疫苗接种的间隔以及孩子会有身体不适，如果没有联合疫苗，这简直是不可能完成的。

能预防多种疾病的联合疫苗出场了。早在 1943 年，包含白喉、百日咳、破伤风的百白破三联疫苗研发成功，5 年后上市。到今天，在儿童疫苗接种领域广泛使用的几种联合疫苗——四联苗、五联苗与六联都三联疫苗的基础上研发的。

令人惊喜的是，新型的联合疫苗不仅没有增加不良反应，反倒降低了不良反应。联合疫苗即使发生不良反应，程度也并非所有组分不良反应的叠加。

美国疫苗伤害补偿项目的数据显示，包含百白破与脊灰的五联疫苗接种造成伤害补偿案例的比例为约百万分之 45，而单独的脊灰和百白破疫苗接种造成的伤害补偿比例约为百万分之 124 和百万分之 145。也就是说，五联疫苗将包含致残在内的严重不良反应直接减少到了原有水平的 1/4。



在上世纪 90 年代成立的儿童疫苗倡议组织（CVI）在成立规划中便写入了：「以新的方式联合成多价（多病种）」的新疫苗，并把这些联合疫苗应用于接种中。

世界卫生组织（WHO）的驻华代表 Gauden Galea 博士写道：「联合疫苗确实为参加免疫计划的孩子们和他们的父母提供了不少益处，它减少了接种次数，从而减少了家长们跑接种站的次数，降低了漏种，尤其对于那些需要多次接种的疫苗而言。」



20年的差距

当然，在中国，作为家长，如果想让孩子少打几针，可以选择自费接种的五联疫苗，大约每针 700 块左右，四针加起来接近 3000 元，看上去，这只是个钱能解决的问题。然而，缺货却往往是更大问题。

2018 年 1 月开始，五联疫苗全国性断货 8 个月，以至于，以至于各地的疾控中心不得不紧急发布替代方案……

为什么会缺货？标准答案是：五联疫苗是进口疫苗，有媒体开始分析，进口疫苗的产能，以及中国疫苗产业的垄断……

然而，无论是经济原因，还是进口疫苗的产能原因，最后的结果是，中国只有 6％ 左右的孩子能用上四联五联这样的联合疫苗。为什么没有非进口的国产五联疫苗？也许这才是问题所在。

中国的联苗研发起步并不算太晚。在五联疫苗欧洲上市 9 年后，2006 年，武汉生物制品研究所有限公司研发的一款四联疫苗获得批准，这种疫苗联合了百白破和乙肝。然而，按照我国的接种程序，百白破疫苗需要在 3 个月时接种，而乙肝疫苗必须 在24 小时内接种，这支水土不服的联合疫苗最终未能上市。

又隔了 7 年， 2013 年，由本土疫苗公司研发的另一种四联疫苗正式上市，这种疫苗能够提供的抗原包括百白破和 Hib。至今，中国没有自己的五联疫苗。

五联以及更高联合度的「大联苗」，从一定意义上，是一个国家疫苗产业发展的一种标志性产品。



在 2015 年之前，中国一直没有自己的脊灰灭活疫苗，这是研制国产以百白破-脊灰为基础的五联苗的一大障碍。然而，即使扣除脊灰的因素，中国的四联疫苗姗姗来迟，而且只有一家，其中的原因，有技术，也有经济和政治。

2012 年，《微生物免疫学进展》上发表的一篇《中国百日咳疫苗的现状及研发趋势初探》曾直言：「中国目前仍然停留在共纯化工艺生产无细胞百日咳疫苗的水平上，与欧美发达国家存在近20年的差距。」

目前，国际上更为先进和主流的技术是将白喉、百日咳、破伤风三种疫苗组分分别纯化，然后合成为百白破疫苗，而在中国市场上的百白破疫苗采用的还全部是一锅煮，让三种成分共同纯化，纯度和稳定性都低于组分纯化的同类疫苗。

今年上半年长生生物事件的导火索之一是在 2017 年 10 月发现的数十万百白破疫苗不合格，在《财新周刊》的报道中，曾将去年百白破疫苗「效价不合格」的部分原因归结为共纯化方法生产的百白破质量和稳定性较差。



升级困境

技术落后的背后是垄断的一类疫苗市场与一刀切的监管方法。因为百白破疫苗是国家统一采购的一类疫苗，按照 2009 年确定、之后从未调整过的采购价，只要 3. 4元一支，利润率过低。

中国市场上百白破的主要生产厂商是由原来的国家六大生物制品研究所改制而来，垄断程度很高。

在 2018 年之前，武汉生物和长春长生的百白破疫苗——就是出事的那那两家——占据中国百白破疫苗市场的主要份额。

在这里，没有足够开放的市场，也没有可观的高利润，从而缺乏技术进步的动力。

另一方面，根据目前的疫苗监管政策，生产不同单苗的两家公司不能合作生产联合疫苗，即使他们处于同一集团内也不行。这种监管的后果就是，那些对百白破疫苗的技术升级兴趣不大的公司反倒成了唯一有资格生产以百白破为基础的联合疫苗的公司。

有资格的没兴趣，有兴趣的没资格。

在资本市场长袖善舞的疫苗企业会更喜欢风险小，容易做，有光环，也有钱景的新品种，比如全球首个埃博拉疫苗；全球疫苗单苗销售额第一的疫苗等等，却罕有人去做每个孩子都需要用到的传统疫苗——百白破疫苗工艺的提升。

中国联合疫苗所遭遇的困难，有点像一直被热议的中国制造的困局，我们往往缺乏耐心和动力把基础打扎实，于是便更倾向于那些看上去更光鲜亮丽的「抢占制高点」，或是，「弯道超车式」的神话。

作为全球最大的疫苗使用国，从 2011 年到 2016 年，2011-2016 年中国多联疫苗的批签发数量变化不大，年均增长率为 1.18%，而这种停滞几乎是与全球疫苗多联、多价的发展趋势相悖。

2002 年专注于让最贫穷国家的孩子也可以接种上疫苗的全球疫苗免疫联盟（GAVI）开始尝试将五联苗引入穷国。

到 2014 年，全球已有 149 个国家将五联疫苗引入了自己的计划免疫体系，还有 23 个国家采用了六联疫苗。

而一直到 2018 年，中国父母还在担忧那支注射次数少、风险小的五联苗会不会继续缺货？

2018 年，因为百白破疫苗和狂犬疫苗的不合格引发的酣然大波，长春长生接到了中国疫苗监管史上最大的一笔罚单，91 个亿。

也是在这一年，一位私立医院的法人代表因给顾客提供购自发达国家的 13 价肺炎疫苗而锒铛入狱。

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