加拿大妇产科学会原发性痛经共识指南(下)

药物治疗

非激素药物治疗

▼ 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是一种镇痛剂，在存在于炎症组织中的高过氧化物浓度的情况下起到弱环氧化酶抑制剂的作用。它起中枢作用，通过提高痛阈产生镇痛作用。对乙酰氨基酚具有良好的胃肠道耐受性，无止血作用。2007年公布的一项随机试验显示，对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚加咖啡因治疗原发性痛经优于安慰剂。对乙酰氨基酚和帕马布洛姆联合用于暂时缓解痛经。帕马布洛姆是一种温和的，短效的利尿剂，可以缓解水潴留。有一些证据支持对乙酰氨基酚与帕马布洛姆合用。

▼ 非甾体抗炎药

子宫前列腺素过度分泌被认为是痛经疼痛的一个因素。非甾体抗炎药是一种镇痛药，能抑制环氧化酶，从而抑制前列腺素的外周生成。在Cochrane最近的一篇综述中，NSAIDs被发现始终比安慰剂更有效，尽管副作用明显更常见。当非甾体抗炎药相互比较时，在疗效或安全性方面几乎没有优势的证据。与服用安慰剂的妇女相比，服用非甾体抗炎药的妇女报告日常活动受限和旷工或旷课的可能性显著降低。

如果在出血和/或相关症状出现时开始有效治疗，非甾体抗炎药通常不需要超过2或3天。推荐的剂量包括开始的初始负荷剂量，然后定期的，预定的剂量达到推荐的每日最大值。

激素治疗

▼ 联合激素避孕

痛经对抑制排卵反应良好。COC抑制排卵和子宫内膜组织生长，从而降低月经血容量和前列腺素分泌，随后降低宫内压力和子宫痉挛。COC的使用一直与痛经的低患病率相关。多种观察研究支持这种联系。一项2004年的Cochrane综述，包括4项随机试验，确定含有35微克炔雌醇的COCs在缓解月经疼痛方面优于安慰剂。与安慰剂相比，COC治疗显著减少了缺勤。在一项随机对照试验中，Hendrix和Alexander证明，与安慰剂相比，服用含有20微克炔雌醇的COC的人痛经痉挛明显减少。同样，Harada等人证实低剂量COC治疗痛经优于安慰剂。

延长周期或持续性COC可能有许多优点，包括降低痛经患病率。Dmitrovic等人的一项随机试验比较了连续和周期口服避孕药方案，并将痛经作为主要治疗结果。在这项精心设计的研究中，COC被证明在连续使用时更有效。Cochrane最近的一篇综述认为，持续和延长使用COC方案在痛经疼痛缓解方面优于周期性方案。

值得注意的是，这些试验中的许多并没有区分原发性和继发性痛经。激素避孕药似乎对这两种都有效。在对两个随机试验的二次分析中，COC被证明是有益的，即使是那些后来被发现有潜在的器官性疼痛原因的妇女。一般来说，激素治疗原发性痛经往往是治疗继发性痛经的有效方法。因此，即使在怀疑有组织病理学疾病的情况下，也不需要等待进一步检查的结果，在所有的痛经患者中，最大限度地药物治疗是合理的（图1）。

▼ 孕激素方案

醋酸甲羟孕酮微球主要通过抑制排卵起作用，也可引起子宫内膜萎缩。闭经率从55%到12个月到68%到24个月不等。使用长效醋酸甲孕酮避孕的妇女往往报告痛经率降低。只有黄体酮的药丸可能会减少月经流量，多达10%的使用者会出现闭经。持续口服黄体酮是一种有效的替代COC的方法，具有相当的止痛效果和较少的副作用。地诺孕素是一种孕激素，在治疗子宫内膜异位症引起的痛经方面，其疗效明显高于安慰剂，且不低于醋酸亮丙脯氨酸。在6个月时，它会导致39%的闭经率，并且呈现副作用普遍耐受良好。由于许多原发性痛经患者可能有子宫内膜异位症的损害，地诺孕素对不需要避孕的妇女来说是经验性治疗选择之一。

与子宫内膜异位症和子宫腺肌病相关的痛经在使用LNG-IUS 52mg的患者中得到改善。一般来说，有原发性或继发性痛经的妇女可能会报告使用LNG-IUS 52mg后月经疼痛减轻。在一项用于月经大出血的LNG-IUS的Cochrane回顾中，随机分配给LNG-IUS 52mg的妇女痛经明显减少。



补充和替代疗法

运动、局部热疗、行为干预和饮食/草药补充剂通常被女性用于缓解痛经。

锻炼

在对4项随机对照试验和2项观察研究的回顾中，运动与痛经症状的减轻有关，然而，这些研究发现有多个方法上的缺陷。2010年Cochrane研究报告的作者们只能确定一个合格的试验来作为他们的结论的基础。在那项研究中，有一些证据表明，运动可以减少月经症状，这是基于3个周期内Moos的月经压力问卷得分的持续下降。一项对非运动员青少年的开放性随机试验，比较了水上运动方案与不治疗方案。干预组痛经明显减轻。假设运动不太可能造成伤害，即使没有来自随机试验的有力支持证据，推荐运动也是合理的。

经皮神经电刺激（TENS）

TENS包括使用电极以不同频率和强度刺激皮肤，试图减少疼痛感。TENS可分为高频或低频。2002年Cochrane对8个试验的回顾为hfTENS作为一种有效的治疗选择提供了支持。类似地，最近的一项随机、单盲试验表明，hfTENS与热疗联合应用的结果更为有利。尽管没有证据表明hfTENS优于标准疗法，但对于不能或不愿意使用非甾体抗炎药的妇女来说，它可能是一种有用的替代疗法。与hfTENS相关的不良后果可能包括肌肉紧绷、头痛、恶心、发红或皮肤灼烧。低频TENS似乎并不优于安慰剂，因此不推荐使用。

针灸与穴位刺激

穴位刺激（针灸和穴位刺激）单独或与其他疗法联合应用，是近年来研究的热点。2011年Cochrane的一篇综述根据6个随机试验的荟萃分析，为针灸在原发性痛经症状缓解中的应用提供了一些证据。针刺在缓解月经痛方面优于安慰剂和中药。最近Cochrane对针灸和穴位刺激的研究包括42个RCT的证据，涉及4640名女性。作者评论说，除了1个外，所有的随机对照试验都被评估为具有中等到高的偏倚风险。单次精心设计的试验未能证明针灸优于安慰剂，作者的结论是，支持针灸的证据是不一致和不可靠的。

对穴位刺激的系统回顾的作者包括来自25个随机对照试验的集合数据。他们的结论是，这些方法提供了益处，但承认许多试验的方法学质量较低。最近的一项开放性随机试验，比较了针灸和COC的治疗效果，在这个试验中，COC组的症状缓解优于穴位刺激组，但COC与更多的副作用相关。

目前的证据表明，穴位刺激似乎主要是应用在替代或辅助传统的药物治疗。

局部热敷

随机对照试验比较局部热敷与口服布洛芬和/或安慰剂的疗效。应用于下腹的加热垫优于安慰剂，在止痛方面与布洛芬相当。与单独使用布洛芬相比，热敷与布洛芬一起使用时改善更快。另一项随机试验也显示了与局部热敷和口服布洛芬类似的结果。局部热敷的镇痛效果明显优于对乙酰氨基酚。局部热敷和运动可在青少年中提供类似的症状缓解。由于加热垫易于接近且价格低廉，可推荐用于原发性痛经的疼痛缓解。

膳食补充剂

人们提出了大量的草药和维生素来治疗原发性痛经。目前已经做出了一些努力来测试这些产品的功效，现在已经发表了多个随机试验。大多数试验是在伊朗进行的，使用的是一群十几岁和20岁出头的学生。由于缺乏标准化和不完整的报告，方法的严谨性受到质疑。在确保对照试验中可靠的盲法和足够的样本量方面也存在困难。

生姜已经在几个小的随机试验中进行了研究，这些试验表明，在月经的前3到4天服用750到2000毫克的生姜，其疗效可能与非甾体抗炎药相当，而且可能优于安慰剂。Cochrane最近的一项回顾包括27个随机试验（3101名妇女），研究饮食补充剂对痛经的影响。作者的结论是缺乏高质量的证据。根据至少1个随机对照试验，有一些证据表明姜、胡芦巴、鱼油、鱼油加维生素B1、缬草、单独维生素B1、扎塔里亚和硫酸锌的疗效。



外科治疗

大多数妇女通过药物治疗可以到达疼痛改善，特别是引起闭经的情况。但是有些妇女会有持续的疼痛。在这些病例中，疼痛的原因可能不是原发性痛经。为了优化治疗，必须对其他可能的病因进行彻底的探讨。详细的体格检查，包括直肠阴道隔、肛提肌和腹壁肌肉的评估，必须是评估的一部分，以指导外科检查和治疗。辅助检查，如盆腔超声和核磁共振成像、膀胱镜和/或结肠镜检查，可能有助于避免不必要的腹腔镜检查。对有附件肿块的妇女应进行CA-125检测。

腹腔镜检查和治疗痛经的时机具有挑战性。医生应尽量减少手术次数，因为重复的手术会引起压力，并可能会引起其他可能的疼痛症状，如神经性疼痛和粘连。必须考虑到妇女怀孕的愿望。现有的证据表明，子宫内膜异位症的第一次手术可以提高生育率，但随后的手术并没有同样的积极作用。当患者有怀孕愿望或必须明确疾病诊断时，应鼓励患者进行手术。

腹腔镜检查

最终，诊断性腹腔镜检查可能会有帮助。理想情况下，如果发现子宫内膜异位症（与痛经相关的最常见疾病）时，外科医生应准备好同时进行治疗。在手术前，必须明确是否有保留生育能力的愿望。必须讨论所有选项和相关风险；应明确制定计划，规定发现或未发现异常情况时应执行的方案。手术过程中考虑的任何操作，包括其并发症的风险，都应获得知情同意。

子宫内膜异位症的治疗

子宫内膜异位症病灶切除或消融术治疗可减少痛经。2013年，Alkatout等人发表了一项前瞻性研究，对450例症状性子宫内膜异位症患者进行腹腔镜检查，然后随机分配到使用促性腺激素释放激素激动剂的药物治疗、单独手术治疗病变或手术与药物联合治疗组中。其中，78例痛经患者接受了单独的手术治疗，65%的患者术后1年症状缓解。

保守手术

有两种切除盆腔神经的方法：骶前神经切除术（LUNA）和子宫神经消融（PSN）。这些手术可以由训练有素的外科医生进行腹腔镜手术。Johnson等人有报道称，与对照组相比，无子宫内膜异位症的痛经妇女在LUNA手术后改善更为显著。在内异症妇女中没有出现这种改善。Cochrane在2015年的一篇综述中总结道，有一些随机试验证据表明LUNA治疗原发性痛经是有效的。然而，在6个月时这种治疗结果没有体现。Zullo等人研究了PSN在腹腔镜治疗有痛经的子宫内膜异位症中的作用。他们发现，在6个月、12个月和24个月时，PSN的治愈率分别为87.3%、85.7%和83.3%，而没有使用PSN组的治愈率分别为60.3%、57.1%和53.3%。

术中无可见异常的患者手术选择

如果腹腔镜下解剖结构完全正常，MRI上没有深部浸润性子宫内膜异位症的证据，则很少有手术治疗选择。子宫切除术，无论是腹腔镜全子宫切除术还是次全子宫切除术，都与患者的高满意度相关。它解决原发性痛经比解决非周期性盆腔疼痛要好得多，后者可能有肌筋膜、神经病变、膀胱或胃肠道成分。对于良性子宫切除术7.9%的并发症发生率、持续性疼痛的风险、新的肌筋膜或神经性疼痛的发生率，当然还有不可逆转的绝育，妇女应该得到充分的告知。

有证据表明，LUNA可能有助于一些在腹腔镜下没有可见异常的原发性痛经患者。PSN可能在原发性痛经的保守手术治疗中也有一席之地，但文献主要针对子宫内膜异位症妇女。子宫内膜切除术，通常用于治疗子宫异常出血，可以有效地减少痛经，并发症发生率低于子宫切除术。子宫内膜切除术和长期避孕可作为不希望未来生育的痛经和月经过多妇女的微创选择。

文字编辑：刘阳  王姝版面编辑：三　叶　子

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