加拿大卒中最佳实践建议:卒中后情绪,认知和疲劳(2019年第6版更新)

加拿大卒中最佳实践建议：
卒中后情绪，认知和疲劳
（2019年第6版更新）

续接前文2020.01.08☞加拿大卒中最佳实践建议： 卒中后情绪，认知和疲劳（2019年第6版更新）

焦虑：卒中后的焦虑表现为紧张、极度恐惧和担忧，以及血压升高等身体表现。当症状变得过度或慢性时，就会出现焦虑症。在卒中后的文献中，通过使用经过验证的筛查和评估量表（如医院焦虑和抑郁量表）考虑症状的存在和严重程度，或者通过使用诊断标准（例如惊恐障碍、一般焦虑症、社交恐惧症）来定义症状，对焦虑进行了定义。

建议

（1）所有经历过卒中的人都应被认为有卒中后抑郁的风险，这可能发生在康复的任何阶段[证据级别A]。

①应该向经历过卒中的人和家庭提供有关卒中对他们情绪的潜在影响的信息和教育[证据级别C]。

②经历过卒中的人和家庭应该在治疗各个阶段得到谈论卒中对他们生活影响的机会[证据级别C]。
关患者和家庭教育以及社区跟进的更多信息，请参阅CSBPR治疗过渡模块。

（2）卒中后抑郁的筛查

①鉴于卒中后抑郁的高患病率和治疗卒中后症状性抑郁的证据， 如果医学上认为合适，所有经历过卒中的人都应该进行卒中后抑郁的筛查[证据级别B]。注：“医学上适当的”不包括那些经历过卒中、没有反应或有干扰情绪障碍筛查的缺陷的人。任何卒中前的心理健康或认知诊断都应在筛查过程中予以考虑。

②筛查应由训练有素的专业人员使用经过验证的筛查工具进行， 以最大限度地发现抑郁症[证据级别B]。建议有效的筛选工具摘要请访问www.strokeest plactiones.ca。

③卒中评估应包括评估抑郁症的风险因素，特别是抑郁症病史[证据水平C]。请参考下面的危险因素列表。

④对于卒中后经历一定程度沟通障碍或缺陷的人，应实施适当的不依赖语言交流的策略来筛查可能的卒中后抑郁，以确保充分的检测和评估，并获得适当的治疗[证据水平C]。有关沟通障碍的更多信息，请参考CSBPR卒中康复模块。

注：与卒中后抑郁相关的常见风险因素包括卒中严重程度增加、 功能依赖、 认知障碍的存在以及既往抑郁病史。增加的功能依赖性（例如需要日常生活活动的帮助）和卒中前抑郁病史可能是卒中后抑郁发展的两个最显著的风险因素。沟通不足和社会孤立也可能被认为是抑郁症的可能危险因素。有关卒中患者家庭和非正式照顾者抑郁的信息，请参阅CSBPR治疗过渡和参与模块。

（3）卒中后抑郁的评估

①经历过卒中筛查显示抑郁风险高的人应由具有抑郁症诊断、 管理和随访专业知识的专业医务人员进行及时评估[证据级别C]。
   

临床考虑 （3） ：卒中后抑郁筛查的时机 （2019年新增）
①卒中后抑郁的筛查可以在整个卒中治疗的不同阶段进行， 特别是在过渡点， 因为卒中后抑郁的发病时间可能不同， 包括：

a.从住院患者急性环境转移到住院康复环境；

b.从住院康复机构到返回社区之前；
c.在二级预防诊所就诊期间；
d.在出院到社区后，在咨询专家的后续预约期间，以及在与初级保健从业人员的定期健康评估期间。

②如果医学上认为合适， 可以考虑在最初的急性治疗阶段筛查抑郁症状， 特别是如果注意到抑郁或情绪变化的证据， 或者如果存在抑郁的风险因素， 如第 （2） ③节所述。
③可能需要重复筛查， 因为卒中后抑郁筛查的理想时机尚不清楚。

（4）卒中后抑郁的非药物治疗

①将认知行为疗法或人际治疗作为卒中后抑郁症状的一线治疗之一[证据水平B]，作为单一疗法是合理的。

②卒中后抑郁的治疗可能包括心理治疗作为辅助药物与抗抑郁药物[证据水平A]相结合，适用于经历过卒中的健康状况和其他缺陷的人（例如沟通和其他认知缺陷）。

临床考虑 （4） ：
①卒中后抑郁的辅助治疗的其他方法正在研发，研究处于非常早期的阶段。这些包括音乐，正念，和动机面试。在与患者协商的情况下，医疗保健专业人员可以根据个人情况考虑这些疗法。
②其他疗法包括深呼吸；冥想；视觉化；体育锻炼；重复经颅磁刺激；或者，对于严重的难治性抑郁症，电抽搐疗法或脑深部刺激。这些都在文献中提出，但缺乏日常使用的充分证据，需要更多的研究。

（5）卒中后抑郁的药物治疗

①经历过伴有轻度抑郁症状的卒中患者或那些被诊断为轻度抑郁患者最初可以通过 “观察等待” *（证据级别B） 进行管理。有关 “观察等待”*的定义， 请参阅下面的注释。

a.如果抑郁症持续存在或恶化并干扰临床目标， 则应考虑并开始进行药物治疗[证据水平B]。

*：观察等待被定义为在没有额外治疗干预的情况下对表现出轻度抑郁症状的患者进行严密监测以确定轻度抑郁症状是否会改善的一段时间。在文献中，观察等待的时间框架各不相同， 通常在2到4周之间。它通常被描述为包括对患者的自助策略和参与体育锻炼的建议。

②被诊断为抑郁障碍的人应该考虑进行抗抑郁药物的试验治疗[证据等级A]。

③没有一种药物或药物类别被发现对于卒中后抑郁的治疗是优势的。然而，副作用概况表明，某些选择性5-HT再摄取抑制剂可能在这个患者群体中受到青睐[证据等级A]。

a.抗抑郁药物的选择将取决于抑郁症状、药物的潜在已知副作用，特别是在儿童或老年人中，药物与其他当前药物的相互作用以及潜在的疾病状况。有关治疗卒中后抑郁的药理学药物的疗效和安全性的汇总表，请参阅www.strokebest placties.ca。

④对治疗的反应由专业医疗人员定期监测 监测应包括评估抑郁症严重程度的任何变化，审查潜在的副作用，并更新正在进行的管理计划[证据级别C]。

⑤如果获得良好的反应， 应继续治疗至少6至12个月。[证据等级C]。

注：“良好反应” 的例子可能表现为思想和自我认知 （例如绝望、 毫无价值、内疚） 、情绪症状 （例如悲伤、 流泪） 、植物神经性症状（例如睡眠、食欲）的积极变化以及进行日常活动的动机增强。

a.如果患者情绪在开始治疗后2～4周没有改善，则评估患者对药物治疗的依从性。如果依从性良好，那么考虑增加剂量， 增加额外的药物， 或者换成另一种抗抑郁剂[证据水平B]。

b.在最初的治疗过程中， 维持治疗可以在个体的基础上考虑 （考虑既往病史和抑郁症复发的危险因素） [证据等级C]。

c.如果决定停用抗抑郁药物，应在一到两个月内逐渐减少[证据水平C]。

⑥在对卒中后抑郁进行初始治疗后， 应继续对经历过卒中的人进行监测，以确定抑郁的复发或复发[证据水平C]。

⑦假性球麻痹影响：在严重的、 持续的或令人痛苦的流泪、 情绪失控或不稳的情况下， 应考虑使用抗抑郁药物治疗[证据水平A]。

a.副作用情况显示，对于该类人群，某些选择性5-HT再摄取抑制剂可能优于其他药物。没有关于这种情况的非药物干预证据。有关治疗卒中后抑郁的建议药物的汇总表， 请参阅www.strokebest plactiices.ca。

临床考虑 （5）：
①有卒中经历的人、家人和照顾者的参与和反馈是持续监测卒中后情绪变化和状况的重要组成部分。
②咨询和教育应包括有关潜在复发或复发症状的信息，需要注意的症状，遵守规定药物治疗的重要性，如果这些症状再次出现，请联系他们的初级保健医生或心理健康专家。

（6）卒中后抑郁的预防性治疗

①虽然预防性药物治疗已被证明可以预防卒中后抑郁症状[证据水平A]， 但其对功能的影响尚不清楚。此时，不推荐对所有经历过卒中的人常规使用预防性抗抑郁药，因为风险-效益比率尚未明确确立[证据水平B]。

②需要进一步的研究来确定经历过卒中的高危人群， 抗抑郁剂的选择，干预的最佳时机和持续时间。

③问题解决疗法（即认知行为疗法)已被证明对卒中后抑郁的预防性治疗有效[证据水平B]。

（7）其他情绪状态

①对于经历过卒中的人， 可以考虑进行焦虑筛查， 因为卒中后显示患病率增加[证据级别B]。

a.应使用经过验证的筛查工具来检测焦虑的存在[证据级别B]。

b.卒中后出现沟通障碍的人应使用经过验证的适当方法对其进行焦虑筛查[证据级别B]。

②焦虑经常与卒中后的抑郁共存，或者可能出现在经历过卒中但临床上没有抑郁的人中。对于那些经历过伴有或不伴有临床抑郁的显著焦虑的卒中的人，提供药物治疗是合理的[证据级别C]。

a.虽然关于经历过卒中的人群的证据有限， 但心理治疗可以被认为是药物治疗的辅助[证据水平C]。

③问题解决疗法（即认知行为疗法）已被证明对卒中后焦虑有疗效[证据级别B]。

④淡漠经常与卒中后的抑郁共存，或者可能出现在经历过卒中但临床上没有抑郁的人中。对于那些经历过卒中且明显淡漠的人，无论有没有临床抑郁症，提供非药物干预是合理的，例如运动或音乐治疗[证据水平C]。兴奋剂已经进行了试验， 但证据仍然有限[证据级别C]。

（8）持续的监测、 支持和教育

①有卒中经历的人和家庭应该继续接受关于卒中对情绪的潜在影响的信息和教育[证据级别C]。经历过卒中的人和家庭应该在治疗的各个阶段讨论卒中对他们生活影响的机会。有关患者和家庭教育以及社区随访的更多信息， 请参阅CSBPR治疗过渡模块。

未完待续

本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心王春雪教授团队翻译整理

       本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家标准的药物说明书和有关规定，如您有上述困扰，建议您尽快到综合医院心理科门诊/睡眠中心进行专业就诊。北京天坛医院神经精神与心理科目前开设有心理科专家门诊、睡眠专病门诊与普通门诊，欢迎有需要的患者前来诊治。