2021版加拿大心衰指南评析:SGLT-2抑制剂促成心衰药物治疗新格局

新近，加拿大心脏学会（CCS）与加拿大心衰学会（CHFS）对2017年加拿大心力衰竭指南进行了部分更新（原文请参见上图检索），其中对于SGLT-2抑制剂的推荐建议是最值得关注的要点之一。更新后的指南对于SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用作出如下推荐建议：

1. 推荐合并ASCVD的T2DM患者应用SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净和达格列净）治疗，以降低因心衰住院与死亡风险（强烈推荐，高质量证据）；

2. 对于＞50岁且伴有其他ASCVD危险因素的T2DM患者，推荐应用SGLT-2抑制剂（如达格列净）以降低因心衰住院风险（强烈推荐，高质量证据）；

3. 对于年龄＞30岁且伴有蛋白尿肾病的T2DM患者，推荐应用SGLT-2抑制剂（如卡格列净）以减少因心衰住院并延缓肾病进展（强烈推荐，高质量证据）；

4. 对于LVEF≤40%的轻中度心衰且合并T2DM的患者，推荐应用SGLT-2抑制剂（如达格列净）以缓解心衰症状、改善生活质量并降低住院与心血管死亡风险（强烈推荐，高质量证据）；

5. 对于不合并糖尿病的LVEF≤40%的轻中度心衰患者，推荐应用SGLT-2抑制剂（如达格列净）以缓解心衰症状、改善生活质量并降低住院与心血管死亡风险（有条件推荐，高质量证据）。对于不伴糖尿病的射血分数减低的心衰患者，之所以做出有条件推荐，是因为此类药物在加拿大尚未被正式授予治疗心衰的适应证。

加拿大心衰指南的更新，标志着SGLT-2正式进军心衰领域，把射血分数减低心衰的药物治疗带进了一个新阶段。

概括地讲，近半个多世纪以来慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：1940-1960年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代、1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代、再到1990年代开始的神经激素抑制时代，使得慢性心衰的治疗效果得以不断改善。

不可否认，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，使得此类患者的中远期生存率有了显著提高。始于上世纪80年代的CONSENSUS研究、V-HeFT II研究、SOLVD研究、CIBIS系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究等为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。正是这些确凿的研究结论，使“强心、利尿、扩血管”的药物治疗策略成为历史，代之以以ACEI与b-受体阻滞剂为核心的神经激素抑制疗法。由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为“黄金搭档”，把慢性心衰的药物治疗带进新纪元。

科学在不断进步。随着新研究结果的不断揭晓，疾病的治疗理念也在不断更新。从20年前完成的RALES研究到此后结束的EMPHASIS-HF研究有力展示了醛固酮拮抗剂在慢性心衰治疗中也具有重要地位。自此，“黄金搭档”逐渐演变为由ACEI、b-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

科学的探索永无止境，人们对于慢性心衰的药物治疗并未到此停止。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的问世再次给我们带来新希望。于2014年揭晓的曾经轰动一时的PARADIGM-HF研究表明，与标准的药物治疗相比，应用ARNI类药物沙库巴曲/缬沙坦共晶化合物治疗能够更为显著的降低慢性心衰患者主要终点事件的发生率，该药迅即被授予治疗慢性心衰的适应证，为此类患者带来更多生的希望。

故事并未到此停止，惊喜依然不断涌现。时隔5年之后，又一项预料之外又是情理之中的临床试验引爆了2019年ESC年会：DAPA-HF研究显示，对于射血分数减低的慢性心衰患者，无论是否伴有糖尿病，SGLT-2抑制剂达格列净均能够显著降低受试者主要复合终点事件的发生率，特别是全因死亡率也出现显著降低。目前达格列净正在申请治疗慢性心衰的适应证、并被美国FDA纳入快速审批通道（Fast Track）。一般推测，这一新适应证的获批应无悬念。同类药物恩格列净也已获得快速通道审批资格。因此，SGLT-2抑制剂的部分药物（特别是达格列净）可能很快将被批准用于慢性心衰的治疗。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，无疑将使之成为成为近年来为数很少的“跨界之王”。

从“黄金搭档”到“金三角”，再到ARNI与SGLT-2抑制剂先后加入的多极化时代，标志着我们正在战胜慢性心衰这一顽固堡垒的征途中不断前进，慢性心衰的药物治疗又将进入一个崭新时期。

（河北省人民医院  郭艺芳）