孩子黄色眼屎,持续咳嗽,是一个病还是?

导读

最近遇到个非常值得大家关注的病例，2 月龄孩子，先有黄色眼屎糊眼，眼药膏涂抹不好，之后又出现了呼吸快、咳嗽表现，诊断了肺炎，门诊输抗生素治疗，咳嗽也是时好时坏，不能缓解。

最后把两个症状结合，确诊了是沙眼衣原体感染，给与了阿奇霉素治疗，孩子恢复健康。

这两个根本不沾边的症状为啥最后是一个问题？遇到这样的问题医生们应该怎么考虑分析？今天咱们简单说说。

P.S.对于老医生，这个病例可能非常简单，因为见过就会记得，但是对于新医生，尤其是大城市医生，可能很难见到，所以就不知道，得费点力气才能诊断出来。

目 录

1. 
   这个很有搞头的病例
   
2. 
   遇到这种问题怎么办？
   
3. 
   这个孩子是啥问题呢(沙眼衣原体感染特征)？
   
4. 
   当临床表现和资料不完全相符
   
5. 
   怎么明确诊断？
   
6. 
   怎么治疗？
   
7. 
   家里其他孩子或者双胞胎需要治疗吗？
   
8. 
   妈妈和爸爸需要检查和治疗吗？
   
9. 
   结膜炎有黄脓，还可能是什么问题？
   

一这个很有搞头的病例

这是朋友咨询我他娃的病例，孩子 2 个月，最近突然出现眼睛出现分泌物，黄黄的糊了一眼，医院说是鼻泪管不通，让按摩鼻泪管，然后用红霉素眼药膏每天 3 次涂抹。

用了几天，感觉有些好转，但是每天还是会有分泌物出来，同时感觉孩子眼皮有些红肿（类似下图），不敢继续按摩，用药也不见有好转，但好在也没有继续加重。



图片来自参考文献^[1]

接着孩子就突然出现咳嗽，一声声的，感觉不像是呛的，但是孩子不发热、也没有鼻涕，精神还不错，家里也没有人感冒，就继续在家里喂点水观察。

之后孩子咳嗽逐渐多了起来，咳嗽的还挺使劲，感觉呼吸也比之前快了些，不咳嗽时吃奶还好，但多少有些害怕，就去医院儿科看看。

就诊后，医生说孩子现在呼吸快，能听到肺里面有湿罗音，让查血和拍片子，结果发现白细胞升高，同时片子提示肺纹理增多模糊，有斑片影，诊断为肺炎。

这么小的孩子，得输抗生素治疗，每天去医院门诊输头孢曲松，可是持续 3 天没有效果，还是咳嗽。

家长着急了，问我咋办。

二遇到这种问题怎么办？

看了发过来检查结果，确实是白细胞升高，19X 10^ 9/L，同时 CRP≥8mg/L，看片子确实是肺炎，然后孩子症状和医生听诊，也确实考虑是肺炎，治疗上按照细菌感染治疗的，给的是三代头孢输液，但是治疗效果不佳。

治疗上感觉是没有啥问题，但是孩子症状没有好转，肯定是诊断有问题或者抗生素使用的不对症。

其实如果见过这种病例的医生，一下就能知道这个问题，但是对于现在医疗条件越来越好，预防检查都做的很好的情况下，这类疾病年轻医生都没有见过，说实话，我也没见过，那怎么分析呢？

最常见的就是总结病例，同时和自己的知识储备加以比对，看是否能找到共同点了，这个最快捷，也被称为「凭经验治疗」，完全按照这种方法治疗是不够的，也可能会出错，所以这种模式被大家认为不妥，但是对于小病大家都是这个模式开始。

如果找不到，那就分析疾病特点，将特点输入各类医学数据库比对，看是否有相似的，这个需要检索能力比较好。

如果还找不到，或者不会使用数据库，那就去看书或者指南综述，直接看总的疾病，比如就看肺炎，对于这个孩子，我们看婴幼儿的肺炎大章节，找到里面病原特点和现实病例相似的，加以验证。

以上这些步骤，说起来简单，做起来，嗯，大部分也简单，因为能在临床中遇到的问题，大多数都被之前的医生们遇到了并且写成文章或者书籍了，你觉得没见过，只因为没好好学习。

极少部分是少见的或者症状和常见症状差别比较大的，也多能在各种专业杂志上查到，非常罕见的情况，或者之前没有的疾病表现被你发现了，也是有的，只是临床上基本遇不到。

三这个孩子是啥问题呢(沙眼衣原体感染特征)？

总结病例特点就是，2 月龄婴儿，先有双眼分泌物，有眼睑肿胀表现，使用红霉素局部治疗不佳，之后出现咳嗽表现，无发热、流涕，有呼吸快、听诊有湿罗音，胸片提示肺炎，使用头孢治疗效果不佳。

这时我们要考虑肺炎到底什么原因引起的，眼睛问题和肺炎问题是否是一个问题导致的，怎么治疗。

如果完全没有头绪，那就去看肺炎的教科书或者综述类文章，这个很好办，直接看 uptodate 里面的婴幼儿肺炎文章，先看临床表现部分就行，里面写到无热的肺炎可能是沙眼衣原体或者其他病原体导致的。



图片来自参考文献^[2]

这不巧了吗，沙眼衣原体，这个多少是有些知识储备的。

继续通过里面的链接，去看沙眼衣原体的文章，很容易找到了沙眼衣原体感染的两个主要症状，分别是结膜炎和肺炎。

出现结膜炎时，先多是出现水样分泌物和结膜肿胀，之后出现脓性黏液，眼睑肿胀、结膜充血，甚至有血性分泌物^[1]。

肺炎出现的时间大约是 1-3 月龄，孩子大部分是无热肺炎表现，以干咳为主，可呈阵发性表现，有时表现为痉挛型咳嗽，但不像百日咳那样有个咳嗽一阵后出现吸气倒勾表现。咳嗽常伴鼻塞表现，少部分有鼻腔分泌物。

听诊时，肺部可有湿罗音，很少有喘息（国内一些研究发现，有喘息的也不少，同时合并其他病原感染时，也会有喘息表现）^[4]。

那这个就和孩子的表现很相符了，可以去检测一下孩子眼睑和咽部是否有沙眼衣原体以明确诊断了。

在这里说一句，因为孩子后来肺部症状明显，眼睛分泌物没有继续增多，以为能慢慢好，所以家长也没太关注眼睛问题，门诊医生也没把两个问题向一个疾病联想。

将这个可能性给家长说了后，家长说这边医生说一个药效果不好，已经给加上阿奇霉素输液了，现在是两个抗生素一起输，再看看效果。

嗯，看治疗方案就是使用红霉素或者阿奇霉素口服或者静脉输液治疗，现在已经用上了，那就看看治疗效果吧。

效果挺好的，孩子输了 3 天液，咳嗽缓解非常明显，然后眼睛分泌物减少，之后停止输液，又吃了 3 天的阿奇霉素，没有分泌物，然后眼皮红肿也消失，偶尔咳嗽一两声，孩子状态良好。

四当临床表现和资料不完全相符

这个孩子的情况不是疑难病例，基本和资料提到的相符，但是也不完全一样，比如：

在进行沙眼衣原体的资料检索时，发现外文提示该感染导致的肺炎，多是无热肺炎，同时血常规里面的白细胞总数大部分正常^[1]，嗜酸性粒细胞多会增多，大于 300-400X10^6/L，这个孩子的血常规结果提示白细胞升高，同时嗜酸性粒细胞数值是不增多的。

那是否还是这个问题呢？当然是的，大家要记住基本没有疾病是完全按照教科书发展的，并且资料也写了，大多数是这样的表现，不是全部。

同时看国内教科书^[3]，提示国内该疾病症状和国外的不同点，比如大部分反而是嗜酸性粒细胞不高，所以查资料要看仔细，同时得多看些资料。当然也有一些研究发现国内孩子感染该问题后，嗜酸性粒细胞会升高^[4]。

另外大家也要知道，虽然沙眼衣原体感染导致的大部分是无热肺炎，但是发热的也不少，如果是在典型年龄出现咳嗽呼吸快，经过青霉素，头孢类抗生素没有好转，都要考虑到这个问题。

还有就是国外资料提示，有肺炎的孩子中，大约接近一半的有结膜炎表现^[1]，但是国内有研究发现，在明确肺炎的孩子中，伴有结膜炎的孩子很少^[4]，也得值得注意哦。

遇到这些不同的情况，大家抓住核心表现，然后进行检查明确就行了。

五怎么明确诊断？

目前建议是取标本进行核酸扩增检测( NAAT)就行了。

如果是结膜炎，使用结膜拭子刮去结膜上细胞送检，如下图所示，不能取分泌物，因为沙眼衣原体存在于细胞内。



图片来自参考文献^[5]

如果是肺炎，那使用鼻咽拭子，采鼻咽部的标本送检。

六怎么治疗？

如果有症状，同时检查明确，那就抗生素治疗，如果考虑是该疾病，在等待结果时，可以进行经验性的治疗^[6]。

结膜炎不能局部涂抹抗生素，没有效果，也得口服治疗。

对于结膜炎和肺炎的治疗是一样的，能口服的，那就首选使用红霉素，其治疗效果更加明确，每天 50mg/kg，分 4 次口服，持续治疗 14 日。

也可以使用阿奇霉素口服，一次 20mg/kg,一日 1 次，使用 3 天，国内比较喜欢这个方案，但用量多在 10mg/kg 每次，使用 3 天或者更长时间。

如果治疗后，效果不佳或者无效，可以使用第二轮的红霉素治疗，方案同第一轮。

七家里其他孩子或者双胞胎需要治疗吗？

如果没有症状，不需要进行检查，也不需要进行预防性的治疗^[6]，如果有症状，开始治疗就行。

八妈妈和爸爸需要检查和治疗吗？

需要，因为孩子出现这个问题，大部分都是分娩时妈妈传给孩子的。

对于无症状的妈妈或者爸爸，因为其可能导致盆腔炎、不孕/不育、慢性盆腔痛等问题，所以需要检查和治疗。同时还建议检查其他性传播疾病。

对于爸爸，也得进行检查评估，避免反复互相传染。

九结膜炎有黄脓，还可能是什么问题？

新生儿期的结膜炎，比如出现眼睑红肿，结膜红肿，有黄色分泌物，还可能是淋球菌感染导致的结膜炎，比如下图所示。



图片来自参考文献^[7]

这种也是分娩时，直接传染给孩子导致的，这种能通过分泌物培养确诊。新生儿生后，给与红霉素眼药膏涂抹眼部就是预防这个疾病的，但是预防不了沙眼衣原体的感染。

如果孩子生后很快出现这个问题，需要尽快检查治疗。

最后，发个感想，医生这个职业，确实得多看书，多学习，累......

- 参考文献 -

1. 
   Margaret R Hammerschlag.Chlamydia trachomatis infections in the newborn.uptodate.2018.
   
2. 
   William J Barson.儿童社区获得性肺炎的临床特征和诊断.uptodate.2021.
   
3. 
   衣原体感染.使用新生儿学.第 4 版.P363.
   
4. 
   孟庆清.婴儿沙眼衣原体肺炎临床特征分析.硕士学位论文.2017.
   
5. 
   Jeremy Hoffman.Gonococcal conjunctivitis: the importance of good-quality conjunctival swabs.British Journal of General Practice 2015; 65 (639): 552-553.
   
6. 
   Eleanor A. Sharp.Eye Discharge in a 9-day-old Twin Boy.Pediatr Rev (2020) 41 (Supplement_1): S58–S60.
   
7. 
   Tigchelaar H. Gonococcal conjunctivitis. Consultant for Pediatricians. 2008;7(6):241-243.